（此处印制公安机关名称）

行政处罚决定书　　　　　　　　　　　　　　

违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

现查明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，以上事实有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等证据证实。

根据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 之规定，现决定 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

执行方式和期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　 申请行政复议或者在三个月内依法向　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　人民法院提起行政诉讼。

附 ：　　　　　　　　　　清单共　　 份　　 

公安机关（印） 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

行政处罚决定书已向我宣告并送达。

被处罚人　

　　　　 年　 月　 日

编号

名称

数量

特征

备注

被处罚人

年　月　日

保管人

年　月　日

办案民警

公安机关（印）

年　 月　 日