（此处印制公安机关名称）
收缴/追缴物品清单
X公（ ）缴字（）号
根据
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人
--- 的下列物品予以收缴/追缴。
如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
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编号
| 名称
| 数量
| 特征
| 物品处理情况
（发还的，由接收人签名）
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物品持有人、见证人
年 月 日
| 保管人
年 月 日
| 办案民警
公安机关（印）
年 月 日
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一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。
