案　由　　

　　办案单位　　

被抽样物品持有人　　　

性别　 

出生日期　

现住址　　

工作单位　

联系电话

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
抽样时间：_____________年__________月________日_______时　　　　　　　　　　　　
抽样地点：_____________________________________________　　　　　　　　　　　　 
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现对以下样品依法进行抽样取
证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

编号

　 名称　 

　 规格　 

　 数量　 

　　　特征　　　　　　

　 备注　　　 

持有人或者见证人（签名）：　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　 年　 月　 日 

承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日