（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　取消居留资格决定书　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）取字[　　]第　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　违法行为人____________________性别__________出生日期________________________
国籍/地区____________________证件名称及号码_____________________________________
于__________年__________月__________日持________________________________________
签证入境。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　因________________________________________________________________________，
根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，
限于__________年__________月__________日前离境。　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安机关印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
违法行为人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 年　月　日