罪犯姓名　　

　　　

性别　

　

年龄　

　

文化程度　　　

民族　　

　　　

籍贯　

　　　　　　　　　

　罪名　　　　

刑期

　　年月　日至年月　日

剥夺政治
权利年限

家庭住址　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　本

　人

　简

　历

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

原摘

罪要

行

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

执期

行间

刑表

罚现

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

减假

刑释

或理

　由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

执意

行

机

关见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　主
　管
　公
　安
　机
　关
　意
　见